Pur avendone sentito parlare più volte, ho conosciuto Orlando di persona solo durante la preparazione delle sessioni di Casistica ragionata (riservate a giovani Radiologi), che ho coordinato al Congresso Nazionale di Radiologia della SIRM di Genova, quindi nel 2018.
Orlando è un Radiologo preparatissimo ed ha gestito il suo gruppo con la tranquillità che gli deriva dalla conoscenza approfondita della materia. Avere a che fare con lui è tra l’altro quasi rilassante, data la gentilezza e l’estrema disponibilità che lo caratterizzano.
Dopo il Congresso siamo diventati amici su Facebook e ho scoperto che è un fotografo spettacolare. Napoli già di per sé è bella, ma Orlando ne fotografa angoli e prospettive che i non napoletani colgono difficilmente. Le sue “Foto del cuore” hanno anche l’anima e ve le raccomando caldamente!
In più gli piacciono i gatti (come a me) e li fotografa spesso, con risultati strepitosi.

Le sue note biografiche dicono che è nato a Napoli nel 1967, è sempre vissuto all’ombra del Vesuvio, è sposato ed ha tre figli ed ha la passione per la storia, l’archeologia, i gatti e la fotografia. Ha lavorato prima all’ospedale di Pozzuoli e poi all’Istituto Tumori Pascale di Napoli e da 2 anni è Direttore Tecnico presso l’Istituto Diagnostico Varelli, sempre a Napoli. Si è occupato soprattutto di ecografia e tomografia computerizzata ed è Autore di numerose pubblicazioni su riviste prestigiose e di vari testi di imaging, specie su temi di Radiologia d’Urgenza, Radiologia Oncologica e Senologia.
Ha anche pubblicato un libro di itinerari napoletani, dal titolo “Le strade raccontano”.

È con grande piacere, dunque, che pubblico l’articolo, dal titolo “Ecografia mammaria in gravidanza”, che mi ha mandato.
Grazie, Orlando, e buona lettura a tutti.

L’ecografia nello studio della mammella in gravidanza e allattamento

 Orlando Catalano, Istituto Diagnostico Varelli, Napoli.

Aspetti anatomo-funzionali

Lo sviluppo della mammella si completa appieno solo in gravidanza quando, per l’effetto di estrogeni, progesterone e prolattina, essa diviene in grado di secernere il latte. Le modifiche che si riscontrano comprendono proliferazione duttale, ingorgo vascolare, involuzione dello stroma connettivale intra- e interlobulare, produzione del colostro che slarga il lume dei dotti e degli alveoli. Il tessuto mammario diviene compatto all’esplorazione con ecografia (US), densamente ghiandolare, diffusamente iperecogeno, con dotti dilatati nel suo contesto e con iperemia all’ECD. Anche le vene sottocutanee si dilatano. La lattazione continua finché dura lo stimolo neurale indotto dalla suzione sul complesso areola-capezzolo. Poi l’epitelio si atrofizza.

La presenza di una secrezione mammaria è normale in gravidanza e soprattutto, ovviamente, in allattamento, potendo durare fino a più di un anno dal divezzamento. Anche una secrezione ematica nel terzo trimestre o in allattamento può essere normale. Durante la gravidanza e l’allattamento le mammelle aumentano di volume e di consistenza, assumendo una struttura diffusamente nodulare e divenendo quindi di esplorazione più difficoltosa sia dal punto di vista clinico che da quello mammografico. Molte donne provano dolore, sensazione di tensione o addensamenti palpabili e quindi bisogna distinguere queste evenienze dalle vere patologie.

Aspetti patologici

Mastite puerperale. Si produce nell’1-33% delle donne in allattamento, soprattutto nelle primipare, e si manifesta nei primi tre mesi dal parto oppure al momento del divezzamento. La porta d’ingresso dei batteri è data dal complesso areola-capezzolo ed in particolare dalle ghiandole di Montgomery. Clinicamente si presenta con dolore, febbre e senso di tensione. L’US è indicata in caso di mancata risposta agli antibiotici o nel sospetto di un ascesso, sia per confermarne la presenza che per guidarne la puntura aspirativa percutanea, ai fini dell’antibiogramma. Si osserva ispessimento cutaneo, edema parenchimale e, nei casi più importanti, aree ipoecogene massiformi, mal delimitate, con iperemia periferica all’ECD e rigide all’elastografia. Un ascesso si produce nel 3-11% delle mastiti puerperali. Quando maturo, questo si presenta come una formazione colliquata, ipoecogena o anecogena, disomogenea, a parete spessa e iperemica, avascolare internamente, a margini irregolari, con rinforzo posteriore e con possibile presenza centralmente di gas o detriti. All’elastografia si osserva rigidità relativamente elevata alla periferia e più bassa al centro.

Mastite granulomatosa. Rara, insorge di solito in donne giovani, entro 5 anni da un parto seguito da allattamento. Si presenta sotto forma di una formazione mal delimitata, ipoecogena, disomogenea, con strutture tubulari interne che si possono estendere anche oltre il limite della massa stessa.

Cisti e fibroadenomi. Le cisti, sia semplici che complicate, e i fibroadenomi che vengono rilevati nelle durante la gravidanza o l’allattamento hanno aspetti US analoghi a quelli riscontrati nella popolazione generale. Possono accelerare la loro crescita.

Galattocele. Questa cisti da ritenzione è la causa più frequente di tumefazione palpabile in allattamento e consiste in una formazione cistica di dimensioni variabili, contenente latte e dovuta all’ostruzione (flogistica o talora neoplastica) di un dotto mammario, coda che ne spiega il rivestimento epiteliale cuboidale. L’aspetto US è variabile: formazioni cistiche uni- o pluriloculate generalmente ben delimitate e con rinforzo posteriore, reperti intraluminali di livello idrolipidico, formazione cistica con componenti ecogene pseudosolide. Il galattocele risulta rotondeggiante o ovale, anecogeno o ipoecogeno, ben delimitato, con o senza echi interni o livello fluido-adiposi in relazione al prevalere di contenuto acquoso, proteico o adiposo. In alcuni casi il galattocele può simulare un nodulo solido, con un’accennata ombra posteriore e con dei margini indistinti o microlobulati, ma comunque esso si caratterizza per essere di piccole dimensioni, rotondeggiante, con una sottile rima ecogena parziale anteriore o posteriore (quale residuo delle pareti duttali originarie) e senza segnali vascolari all’ECD. L’ago-aspirato, indicato nel sospetto di una neoformazione endocistica, permette di dimostrare il contenuto lattiginoso e l’assenza di cellule maligne all’analisi citologica.

Adenoma lattante. Lesione benigna con alcune peculiarità istologiche, deriva dalla trasformazione secretoria di un adenoma tubulare. Si tratta di una massa adenomatoso-iperplastica, poco dolente (se non in caso di infarto), che si sviluppa in risposta ai normali stimoli ormonali, rilevandosi nella fase avanzata della gravidanza o durante l’allattamento. Aumenta di dimensioni nel tempo, specie nel primo trimestre di gravidanza, fino a divenire in alcuni casi gigante. Di solito regredisce spontaneamente quando l’allattamento viene interrotto. Il quadro US è di una formazione ovalare, con asse maggiore parallelo a quello cutaneo, di dimensioni di solito <3 cm, a margini generalmente netti ed ecostruttura ipoecogena, relativamente omogenea, con rinforzo posteriore. Possono essere presenti setti. Esistono forme atipiche, con margini irregolari ed attenuazione del fascio. L’adenoma lattante non differisce quindi significativamente dal fibroadenoma, rispetto al quale tende spesso ad essere microlobulato ed anche discretamente vascolarizzato all’ECD specie perifericamente. La diagnosi definitiva, ipotizzabile sulla scorta del contesto anamnestico, richiede l’ago-aspirato o meglio ancora la biopsia.

Carcinoma. I cancri correlati alla gravidanza, definiti come i tumori mammari diagnosticati durante la gestazione o nel primo anno dopo il parto, rappresentano lo 0,2-3,8% di tutti i cancri della mammella e si verificano ogni 3.000-10.000 gravidanze. Sotto l’effetto ormonale, questi carcinomi crescono anche più rapidamente che nelle donne non in gravidanza e ciò, insieme spesso alla diagnosi tardiva, spiega la prognosi più sfavorevole. Di solito le pazienti si presentano all’osservazione per nodulazione palpabile, più raramente per un ingrossamento mammario monolaterale con ispessimento cutaneo oppure per una linfadenopatia ascellare. Qualsiasi tumefazione palpabile che aumenta progressivamente di dimensioni in gravidanza va approfondita, in prima istanza mediante un esame US. Anche il carcinoma infiammatorio è più frequente nelle donne in gravidanza che nelle altre, ulteriore elemento che spiega la prognosi più negativa che si ha nel primo gruppo di pazienti rispetto al secondo.

L’aspetto US dei carcinomi in gravidanza è nel complesso sovrapponibile a quello riscontrato al di fuori dello stato gravidico. Si è visto però che questi tumori hanno più spesso un rinforzo posteriore (63%) rispetto ai carcinomi non gravidici. La disposizione orizzontale (parallela) sembra essere più frequente nel cancro gravidico che in quello non gravidico. Inoltre, questi tumori mostrano sovente aree anecogene cistico-necrotiche, più o meno ampie. Queste modifiche sono espressione della rapida crescita tumorale.

Riferimenti bibliografici

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