Silvia Magnaldi - Specialista in Radiologia - Blog di Medicina, Attualità e Sport

Filippo Barbiera
Azienda Sanitaria Provinciale di Agrigento, Unità Operativa di Radiologia “Domenico Noto”, Ospedale “Giovanni Paolo II” – Sciacca (Ag)

PREMESSA

Una ottima conoscenza del complesso meccanismo della deglutizione risulta assolutamente fondamentale per il radiologo ai fini dell’individuazione della causa della disfagia del paziente che sta studiando. Le informazioni che il radiologo fornisce al foniatra ed al logopedista risultano di estrema importanza sia riguardo la possibilità che il paziente possa o meno mantenere una alimentazione orale sicura (senza rischio di polmonite ab ingestis) ma anche e soprattutto ai fini della programmazione dell’attività riabilitativa che, come mostrato ad esempio in fig.1, risulta strettamente dipendente dal tipo di alterazione del meccanismo deglutitorio dimostrato dall’esame radiologico.

Fig.1 – Tecniche riabilitative e posture di compenso nei pazienti disfagici  in funzione dell’alterazione del meccanismo deglutitorio

Come riportato nel 2008 “The physiology is the target of swallowing rehabilitation, and therefore this target must be identified before the treatment plan is developed” (Bonnie Martin Harris – Browny Jones: The videofluorographic swallowing study* Physical medicine and rehabilitation clinics of North America 18, 4, 769-785, 2008).

L’esame videofluoroscopico ed il referto risulteranno pertanto estremamente preziosi per i colleghi che dovranno riabilitare il paziente (qualora possibile) e per consentire allo stesso il recupero di una funzione fisiolgica (la deglutizione) che, ricordiamo, ha anche un forte impatto sulla vita di relazione e sulla qualità di vita del paziente.

Facciamo un breve richiamo degli elementi di anatomia normale attraverso il video.

FISIOLOGIA

L’atto deglutitorio può essere funzionalmente diviso in tre fasi che si succedono in rapida sequenza una con l’altra: fase preparatoria (assunzione del bolo e sua preparazione per essere deglutito), fase di trasferimento (dalla cavità orale al faringe) e la fase di trasporto del bolo attraverso l’esofago e lo stomaco.

Dal punto di vista anatomico si distinguono le fasi orale, faringea ed esofagea.

La fase orale comprende sia la fase prepararatoria che la parte più precoce della fase di trasferimento.

Nella fase preparatoria sono comprese la masticazione e la miscelazione del cibo con la saliva che portano alla formazione di un bolo di adeguate dimensioni e consistenza che, una volta formatosi, viene collocato sulla lingua in una “coppa” (fig. 2, frecce rosse) sulla sua superficie dorsale che intrappola il bolo tra il palato e la lingua stessa. La posizione del bolo preparato all’interno del cavo orale rappresenta la prima cosa che può essere valutata correttamente attraverso l’esame videofluoroscopico (fig. 2). La buona contenzione del bolo da parte della cavità orale viene ottenuta dalla perfetta adesione della lingua e del palato molle e che devono pertanto avere una adeguata conformazione anatomica (si perde nel caso di interventi sulla lingua e sul cavo orale) ed un buon tono muscolare; la punta del bolo è trattenuta dalla lingua e dal palato molle ed è ben visibile radiologicamente (fig. 2, frecce gialle)

Fig.2 – Corretto posizionamento del bolo nel cavo orale: le freccie gialle indicano l’ottimale contenzione del bolo da partre della lingua e del palato molle accostati

E’ necessario che il bolo  non sfugga dalla cavità orale né anteriormente (attraverso le labbra), né lateralmente (nel pavimento del cavo orale) né posteriormente in faringe (fig. 3). La diversa posizione del bolo (ad esempio anteriore sulla punta linguale) e le eventuali sue sfuggite (specie se posteriori a causa del rischio di aspirazione) devono essere segnalate nel referto.

Fig.3 – Sfuggita prematura posteriore del bolo

Tutti gli eventi descritti fino ad ora, così come la successiva fase di trasferimento, avvengono sotto il controllo volontario del soggetto che deve deglutire. Durante la fase di trasferimento, la punta e i lati della lingua si contraggono contro il palato duro per spremere progressivamente il bolo intrappolato; contemporaneamente, la parte posteriore della lingua forma uno scivolo che consente al bolo di passare dall’istmo delle fauci all’orofaringe. Se la lingua è debole o paralizzata o è stata parzialmente asportata, il bolo si riversa nella cavità orale o nella faringe e ciò può provocare l’aspirazione del cibo prima che si avvii il riflesso deglutitorio.

Quando il bolo entra nell’orofaringe, il palato molle si solleva per chiudere il rinofaringe dall’orofaringe. La parete faringea posteriore si sposta verso l’alto, mentre la parte posteriore della lingua si sposta in avanti per allargare la camera orofaringea. Dopo che il bolo è entrato nell’orofaringe, nella parte più alta della parete faringea posteriore compare una focale contrazione (cuscinetto di Passavant) che contribuisce a “sigillare” la comunicazione tra oro e rinofaringe, ben visibile radiologicamente.

Il rigurgito nasale del cibo si verifica se il rinofaringe non è chiuso.

Contemporaneamente, i pilastri posteriori si avvicinano l’uno all’altro e la parte posteriore della lingua si contrae contro il palato per separare la cavità orale dall’orofaringe (Goyal RG, Mashimo H. Physiology of oral, pharyngeal and esophageal motility Gu Motiliy online. https://www.nature.com/gimo/contents/pt1/full/gimo1.html).

Durante la fase di trasferimento del bolo è fondamentale che il movimento linguale avvenga in maniera coordinata e regolare. Ciò non avviene in alcune patologie, come ad esempio nella malattia di Parkinson, in cui la lingua effettua un movimento ripetitivo, involontario, in senso antero-posteriore, definito pumping, caratteristico della malattia e che ostacola il trasferimento posteriore del bolo,

oppure come avviene in alcune distonie, in cui il movimento linguale risulta completamente privo di coordinamento.

La fase faringea inizia con l’innesco del riflesso deglutitorio che, contrariamente a quanto avviene durante la fase orale, è assolutamente involontario. L’inizio della fase faringea è riconoscibile radiologicamente dall’inizio del movimento verso l’alto e in avanti dell’osso ioide. L’elevazione dell’osso ioide inizia, normalmente, quando il bolo incrocia l’angolo della mandibola

e raggiunge il margine inferiore della mandibola stessa. Un ritardo nell’innesco del riflesso deglutitorio è facilmente identificabile quando il bario opacizza il lume faringeo ma l’osso ioide rimane fermo o inizia a muoversi con ritardo.

Durante la fase faringea, la lingua chiude l’orofaringe, il palato molle e la parete faringea prossimale chiudono il rinofaringe, le corde vocali e le aritenoidi chiudono l’apertura laringea e l’epiglottide oscilla verso il basso per coprire il vestibolo laringeo.

Queste azioni sigillano le vie aeree e consentono una deglutizione “sicura”, priva cioè di passaggio alimentare nei polmoni. Inoltre, l’osso ioide e la laringe (complesso io-laringeo) si muovono superiormente e anteriormente, portando così la laringe in una posizione al di fuori del percorso del bolo. La faringe si allarga e si accorcia e si associa un’elevazione dello sfintere esofageo superiore (UES) di diversi centimetri. Queste attività spostano il bolo alimentare attraverso l’UES già aperto nell’esofago e questa azione è completata dalla contrazione dei costrittori faringei che spremono e spingono il bolo verso il basso e l’avanti in maniera progressiva dall’alto verso il bass.

L’UES è definito manometricamente come una regione di elevata pressione intraluminale situata all’incrocio dell’ipofaringe e dell’esofago cervicale. Studi manometrici e fluoroscopici combinati individuano il picco di questa zona di alta pressione circa 1 cm al di sotto del livello delle corde vocali e adiacente ai corpi vertebrali C5 e C6. Questa posizione corrisponde a quella del muscolo cricofaringeo e può essere ben valutata radiologicamente come una focale, transitoria identatura posteriore del faringe; in casi patologici tale identatura persiste e determina retringimento del lume ben documentabile in corso di esame radiologico dinamico.

La fase di apertura dello UES viene determinata da (a) rilassamento dello sfintere esofageo superiore (UES); (b) trazione verso l’alto e anteriore della cartilagine cricoidea, che è attaccata al complesso io-laringeo; (c) apertura del lume mediante aumento della pressione intrabolo mediante la spinta del dorso della lingua e dei costrittori faringei (Carbo AI, Brown M, Nakrour N Fluoroscopic swallowing examination: radiologic findings and analysis of theri causes and pathophysiologic mechanisms. Radiographics 2021; 41:1733-1749).

La fase esofagea inizia quando il bolo viene spinto attraverso l’esofago nello stomaco per mezzo della peristalsi esofagea. Una volta che il bolo passa nell’esofago, (a) si apre l’istmo palatofaringeo, ristabilendo la comunicazione tra rinofaringe e orofaringe e consentendo il passaggio dell’aria; (b) il complesso io-laringeo torna in posizione di riposo; (c) si apre la laringe; (d) l’epiglottide ritorna in posizione eretta; (e) il UES si chiude e (f) riprende la respirazione.

Da quanto sopra descritto si può percepire la complessità del meccanismo deglutitorio che consente il trasporto del bolo in maniera sicura sigillando del tutto la via aerea per impedire qualsiasi passaggio alimentare nei polmoni; tutto questo in un tempo assolutamente rapido se si pensa che la deglutizione normale dura meno di 1 secondo. Nella figura 4 vengono riassunti i principali meccanismi di protezione della via aerea che comprendono anche l’apnea e l’espirazione che normalmente avviene alla fine dell’atto deglutitorio.

Fig.4

Tutti gli eventi prima descritti possono essere facilmente analizzati dall’esame videofluoroscopico che consente la valutazione dei 15 principali atti fisiologici.

(Bonnie Martin Harris – Browny Jones: The videofluorographic swallowing study* Physical medicine and rehabilitation clinics of North America 18, 4, 769-785, 2008);

  1. Chiusura delle labbra
  2. Elevazione della lingua
  3. Accostamento palato-lingua
  4. Preparazione/masticazione del bolo
  5. Trasporto del bolo/movimento linguale
  6. Innesco della fase faringea
  7. Elevazione e retrazione del palato molle
  8. Elevazione laringea
  9. Escursione anteriroe dell’osso ioide
  10. Chiusura laringea
  11. Contrazione faringea
  12. Apertura del segemnto faringo.esofageo (UES)
  13. Retrazione della base linguale
  14. Inverisone epiglottica
  15. Clearance esofagea

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