Silvia Magnaldi - Specialista in Radiologia - Blog di Medicina, Attualità e Sport

Questa settimana sono felice di ospitare Paola Clauser, giovane Radiologa italiana all’estero. Orgogliosamente friulana di nascita, Paola ha studiato Medicina e si è specializzata in Radiologia a Udine. Durante la specialità si è dedicata in particolare alla diagnostica senologica ed ha avuto l’opportunità di frequentare strutture prestigiose, come lo IEO di Milano e la sezione di senologia dell’Istituto di Radiologia dell’Università di Vienna. Una volta specializzata, Paola è entrata nel team di breast imaging di Vienna, prima come ricercatrice (nel 2015) e poi come strutturata (dal 2016). Da allora si divide tra lavoro in sezione e ricerca clinica. Dal 2018 è a capo del gruppo giovani della Società Europea di Breast Imaging.

Grazie, Paola!

La secrezione del capezzolo è un sintomo relativamente frequente, che compare almeno una volta nella vita in circa l’80% delle donne. Si tratta di uno dei sintomi che più frequentemente porta la donna a valutazione senologica, insieme a dolore e masse palpabili alla mammella.

Dal punto di vista clinico è importante distinguere tra secrezione fisiologica, o para fisiologica, che non necessita di ulteriori approfondimenti senologici, e secrezione patologica, che necessita di valutazione all’imaging senologico per escludere patologie maligne della mammella.

Per secrezione fisiologica si intende la presenza di secrezione lattiginosa mono o bilaterale. Essa può essere un fenomeno fisiologico, anche al di fuori dalla gravidanza, o può manifestarsi in relazione a problemi endocrinologici o effetti collaterali da farmaci (per esempio, farmaci antidepressivi o pillola anticoncezionale). Il ricorso all’imaging non è in questi casi strettamente necessario alla diagnosi o al management. Ovviamente, in donne in età di screening i controlli mammografici vanno eseguiti come da programma.

La secrezione patologica si presenta tipicamente come secrezione unilaterale, più spesso mono-orifiziale, in genere di colore trasparente o rosso-brunastro. È importante ricordare che, anche in questo caso, la causa del sintomo è una patologia maligna in meno del 20% dei casi. La causa più frequente di secrezione monorifiziale monolaterale sono, infatti, papillomi intraduttali, spesso senza atipie e quindi, in base alle attuali conoscenze, a basso rischio di degenerare in lesioni maligne.

Più frequentemente, la secrezione si presenta come mono- o bilaterale, da multipli dotti, e di colorito brunastro o verdastro. In questo caso, si tratta raramente di patologia maligna o di papillomi intraduttali, e più frequentemente di patologie benigne quali, per esempio, ectasia duttale o mastite periduttale. Queste entità sono delle alterazioni di tipo benigno della parete duttale, di tipo fibrotico, associate o meno a una lieve infiammazione periduttale. Anche se non estensivamente descritte in letteratura, questo tipo di alterazioni sono frequenti nella pratica clinica. Si presentano spesso associate a dolorabilità alla mammella, più frequentemente in donne fumatrici, e associate a obesità o a periodi di forte stress.

Nella valutazione anamnestica della paziente le caratteristiche della secrezione e la presenza di fattori di rischio per tumore al seno sono spesso più rilevanti dell’età della paziente.

Fattori che suggeriscono una sintomatologia non associata a patologie maligne sono: secrezione brunastra/verdastra, da multipli dotti, presente da anni o con in anamnesi storia di ripetuti episodi, anche bilaterali; secrezione inizialmente lattiginosa e poi giallastra/brunastra/verdastra, a volte in parte ematica; anamnesi familiare negativa; storia di fumo; obesità.

Fattori associati ad un aumentato rischio di patologia maligna sottostante: secrezione monoorifiziale comparsa di recente, a qualunque età, senza precedenti episodi e con tendenza ad aumentare nel tempo; presenza di retrazione del capezzolo di nuova insorgenza; storia familiare o personale positiva per tumore alla mammella o all’ovaio.

Questi dati anamnestici possono guidare nella scelta degli approfondimenti diagnostici da compiere, ma vanno sempre interpretati con cautela. Per esempio: un’anamnesi familiare negativa non esclude la presenza di un carcinoma duttale in situ, anche in giovane età. Allo stesso tempo, forme di ectasia duttale e mastite periduttale possono portare alla retrazione del capezzolo anche in assenza di patologia maligna. Inoltre, non sono rari i casi, specialmente in età più avanzata, in cui più patologie possono coesistere nella stessa mammella.

In età di screening, o comunque in età più avanzata e nelle donne con mammelle adipose, spesso le lesioni sono di facile riscontro mammografico, in tomosintesi ed ecografico. Nelle donne sotto i 50 anni e con mammelle dense il ricorso alla RM mammaria è indispensabile nella grande maggioranza dei casi.

Infine, è importante ricordare che una secrezione ematica può presentarsi in gravidanza o allattamento, anche in assenza di patologie mammarie. In questi casi è utile un follow up ecografico ravvicinato, che in genere confermerà l’assenza di reperti ecografici sospetti e, spesso, mostrerà dal punto di vista clinico la scomparsa della sintomatologia. In caso di persistenza dei sintomi al termine della gravidanza e dell’allattamento, anche in assenza di reperti ecografici sospetti, è consigliato il ricorso a mammografia e RM per escludere patologie concomitanti. I casi di secrezione ematica patologica in gravidanza o allattamento in assenza di reperti ecografici sospetti sono piuttosto rari.

Letture utili

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