Secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), la tubercolosi rimane tra le prime 10 cause di morte nel mondo con circa 10 milioni di casi diagnosticati nel 2019.
La radiologia gioca un ruolo cruciale nella diagnosi e nel monitoraggio della tubercolosi polmonare e la radiografia del torace rimane la prima metodica che ancora oggi deve far sospettare questa infezione. La TC dovrebbe essere proposta per programmare un efficace trattamento antitubercolare e/o per individuare meglio successivamente le lesioni suggestive di riattivazione della malattia.
Può essere primaria o post-primaria, parenchimale o/e delle vie aeree.
TB PRIMARIA
Di solito questa forma è clinicamente silente o paucisintomatica, senza necessità di controlli radiologici.
Possiamo averne evidenza in modo occasionale quando in RX o TC del torace troviamo gli esiti, spesso calcifici, sia a livello del parenchima polmonare che nei linfonodi ilari e mediastinici.
Nel 90-95% dei soggetti, lo sviluppo dell’immunità porta alla guarigione delle lesioni, con formazione di granulomi polmonari e ilari. La guarigione di lesioni parenchimali più grandi può lasciare cicatrici fibrose persistenti o noduli parenchimali anche calcifici (tubercolomi, spesso con noduli satellitari intorno, con margini tipicamente lisci e nettamente definiti e diametro inferiore a 3 cm.. Quando sono solitari, i tubercolomi attivi possono essere scambiati per una lesione maligna primitiva del polmone. (Fig.1).
La TB primaria si manifesta come una piccola consolidazione parenchimale, che di solito è segmentaria e in sede subpleurica .
Il lobo medio, i lobi inferiori o ,meno frequentemente, il segmento anteriore di un lobo superiore sono più comunemente coinvolti a causa della loro massima ventilazione. La tubercolosi può, tuttavia, interessare qualsiasi lobo , un segmento, oppure essere non segmentaria e multifocale.
Sono presenti linfonodi mediastinici ingranditi, soprattutto in sede paratracheale dx, , tracheobronchiale dx, sottocarenale e ilari.
Altre manifestazioni della tubercolosi primaria posso essere la diffusione broncogena acuta, la forma miliare (diffusione per via ematica con presenza in HRCT di micronoduli di dimensioni omogenee presenti bilateralmente e in tutti i lobi) (Fig. 2).
Il versamento pleurico è più comune nella tubercolosi primaria che in quella postprimaria.
Nel 5-10% dei casi si può avere una forma primaria progressiva cronica, soprattutto per la presenza di una ridotta immunità (bambini di età inferiore a 1 anno, teenagers, pazienti con T cell immunodeficienza e popolazione di razza nera).
L’imaging è sovrapponibile a quella della TB postprimaria.
TB POST- PRIMARIA
Nonostante lo sviluppo dell’immunità specifica risultante nella guarigione con fibrosi dei granulomi, i bacilli spesso sopravvivono e la loro riattivazione è possibile durante i periodi di immunodepressione, malnutrizione e debilitazione, o come conseguenza dell’invecchiamento. Si verifica nel 5-15% di tutti i pazienti infetti ed è molto più frequente nei primi 2 anni dopo l’esposizione.
La tubercolosi post-primaria può verificarsi in pazienti precedentemente immunizzati dal bacillo di Calmette-Guerin (terapia per il tumore della vescica).
A differenza della tubercolosi primaria, che è spesso una malattia acuta e autolimitante, la tubercolosi postprimaria è tipicamente una malattia cronica, a progressione lenta con elevata morbilità e mortalità se non adeguatamente trattata.
La riattivazione polmonare di solito ha sede nei lobi superiori e meno frequentemente nel segmento apicale dei lobi inferiori. La malattia del lobo superiore bilaterale presente nel 32-64% con un pattern asimmetrico nella maggior parte dei casi .
Le principali anomalie riscontrate sono l’addensamento polmonare, che può essere minimo o esteso, le cavitazioni e i noduli, spesso in associazione ai tipici esiti cicatriziali che suggeriscono ulteriormente la diagnosi.
Il coinvolgimento multilobare è comune e si può riscontrare una progressione verso l’opacizzazione e la distruzione lobare o completa del polmone.
La cavitazione è il segno distintivo della tubercolosi postprimaria e riguarda circa il 40% degli adulti con tubercolosi. La cavitazione porta all’espettorazione di un gran numero di bacilli con diffusione endobronchiale ad aree del polmone precedentemente non interessate.
L’HRTC evidenzia micronoduli centrolobulari ed aspetti a tree-in-bud secondari a granulomi caseosi all’interno e attorno alle pareti dei bronchioli centrolobulari (95%) ma anche ispessimento delle pareti bronchiali (75%). Possono essere presenti tappi di muco.
Le cavitazioni , le cui pareti possono essere spesse o sottili, sono spesso multiple e tipicamente si verificano all’interno di aree di consolidazione (Fig. 3) .
Le adenopatie non sono frequenti.
La distruzione di una parte importante di un polmone può derivare da una infezione primaria progressiva o da cavitazione prolungata, reinfezione, diffusione e successiva fibrosi. Il coinvolgimento unilaterale di un lobo superiore è quello più frequentemente osservato. Potrebbe essere necessario un trattamento chirurgico.
In casi rari possono essere riconoscibili in TC il reversed halo sign (segno dell’atollo, diagnosi differenziale con OP) e il galaxy sign (diagnosi differenziale con sarcoidosi).
BIBLIOGRAFIA
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Fig. 1 – Tubercoloma
L’HRTC evidenzia nodulo polmonare con micro noduli circostanti.
Fig. 2 – TB miliate
Nodulazione diffusa, caratterizzata da opacità rotondeggianti delle dimensioni di 1-2 mm (miliariformi)
Fig. 3 – TB a diffusione bronchiale
L’HRTC evidenzia addensamenti parenchimali escavati a dx con disseminati micronoduli centrolobulari ed aspetti a tree-in-bud a valle delle consolidazioni per disseminazione attraverso le vie aeree, anche controlateralmente, con ispessimento delle pareti dei bronchi subsegmentari.
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