Comitato Direttivo SIRM
Comitato Tecnico Scientifico SIHTA

Si parla frequentemente – anche se non abbastanza – di appropriatezza prescrittiva delle prestazioni sanitarie, rappresentando quelle inappropriate o francamente inutili non solo una fonte di spreco per la collettività (non dissimile da quelli di cui giustamente ci lamentiamo spesso con le Istituzioni) ma anche un rischio potenziale per la salute. Da prestazioni inappropriate discendono infatti meccanismi come l’overdiagnosis, l’attivazione a cascata di ulteriori indagini, l’overtreatment e, per le prestazioni che utilizzano radiazioni ionizzanti, il rischio biologico.

Ma esiste un’altra forma di inappropriatezza non meno grave ma più subdola, difficile da intercettare perché spesso – quando in eccesso – presentata come un “beneficio per i cittadini” e per individuare la quale è necessaria una particolare attenzione: l’inappropriatezza allocativa. Con questo termine ci si riferisce a una distribuzione di tecnologie sul territorio non coerente con i reali bisogni di salute della cittadinanza e che produce una cronica inefficienza in termini produttivi nonché potenziali danni alla salute.

Perché è importante sottolinearla con particolare enfasi in questo momento?

Perché il PNRR offre un’opportunità irripetibile per il rinnovo del parco tecnologico della diagnostica per immagini nel nostro Paese, ed è un’opportunità che non va sprecata.

E non sprecarla significa avere una visione più ampia di quella alla quale siamo abituati: è pleonastico, come viene sottolineato da più parti, che in primo luogo occorra pensare a sostituire le apparecchiature obsolete: tecnologie “datate” comportano meno sicurezza e minor “output” nell’unità di tempo (quindi minor efficienza produttiva). E quello dell’obsolescenza è un problema serio[1], che colloca il nostro Paese nella parte bassa della classifica europea; si deve supporre che la previsione di acquisizione presente nel PNRR sia stata calcolata sulla base principalmente di questo dato.

Ma ampliare lo sguardo significa ragionare su fabbisogno reale e appropriatezza allocativa, anche in funzione della tipologia di apparecchiatura.

Non basta quindi pensare che sostituire le apparecchiature obsolete sia sufficiente per raggiungere l’obiettivo: occorre una valutazione attenta, basata sui principi e i metodi dell’HTA (Health Technology Assessment)[2]. Ed è possibile farlo. A livello regionale si dispone di tutti i dati necessari: distribuzione sul territorio, tipologia e dati di produzione delle singole tecnologie, tempi di attesa medi per le diverse prestazioni, caratteristiche dei luoghi di erogazione. Non solo: molte Regioni hanno già condotto analisi HTA centrate sul fabbisogno delle diverse tecnologie in relazione alle caratteristiche del territorio, alla prevalenza delle patologie e alla domanda non intercettata.[3]^,[4],[5],[6]

Un buon esempio, per analizzare i dati, è rappresentato dalla Risonanza Magnetica (RM).

I dati assoluti di numerosità delle tecnologie ci collocano da anni ai primi posti della classifica OCSE Europa (Fig.1), mentre quelli relativi al numero di esami per abitante ci riportano nella media (Fig.2).

Ne consegue, come è intuitivo, che il tasso di utilizzo medio delle singole attrezzature sia basso (significativamente inferiore alla media europea): nel 2018 in Italia ogni RM erogava – mediamente – 2.570 esami, a fronte dei 4.309 della Germania, dei 5.371 della Spagna e degli 8.095 della Francia.

La fotografia è preoccupante: chiunque abbia lavorato in Centri importanti sa che la produzione è nettamente superiore (almeno il doppio) a quella riportata nel Database Eurostat. Ne deriva che molte apparecchiature abbiano una produzione vistosamente inferiore, su livelli che quindi non solo comportano un’evidente inefficienza produttiva ma rischiano anche di associarsi a un livello qualitativo insufficiente, per la nota regola che correla output con qualità.

Ecco perché l’analisi regionale deve essere condotta con rigore: la sostituzione di una tecnologia obsoleta in un centro che eroghi un numero di prestazioni significativamente inferiore al benchmark[7] potrebbe non essere opportuna; al contrario risulterebbe indicato concentrare le tecnologie in centri che dimostrino di avere una capacità produttiva adeguata.

A questo intervento – che deve comunque tenere conto delle caratteristiche del territorio, e quindi delle possibilità di accesso da parte dei cittadini ai servizi – si deve associare una valutazione della tipologia di apparecchiatura che sia coerente con le caratteristiche del luogo di erogazione.

Un’allocazione corretta delle tecnologie (in chiave non solo quantitativa ma anche geografica e qualitativa), per evitare di essere improduttiva e inappropriata, deve utilizzare a pieno gli strumenti e le metodologie dell’HTA.

Sempre facendo riferimento al caso della RM, la domanda di ricerca è formulabile in questi termini: “Qual è il fabbisogno regionale di apparecchiature RM, suddivise per intensità di campo magnetico (1.5 o 3 T), tenendo conto delle indicazioni cliniche e dei dati demografici ed epidemiologici?”

La letteratura fornisce ampia dimostrazione degli ambiti in cui risulti appropriato il ricorso a indagini RM, che vanno correlati agli elementi epidemiologici di ogni Regione.

Esistono poi considerazioni di carattere generale: innanzitutto, tecnologie allo stato dell’arte consentono un significativo miglioramento delle performance diagnostiche e un incremento importante dell’output (pazienti esaminabili nell’unità di tempo); questo parametro va considerato nel momento in cui si sostituisca un’apparecchiatura obsoleta.

La letteratura più recente ridimensiona molto la preoccupazione sulla sicurezza per pazienti e operatori delle RM a 3T, così come la differenza economica di acquisizione tra 1.5 e 3 T si è ridotta nel tempo.

Si deve anche considerare che, in questa fase storica, l’industria investe preferenzialmente sulla tecnologia 3T, ricorrendo a un’unica piattaforma (in modo analogo a quanto si verifica in altri ambiti industriali, come per esempio quello dell’automobile) per raggiungere maggiori economie di scala. Ne deriva che, sul lungo termine, per queste apparecchiature saranno disponibili con maggiore facilità aggiornamenti tecnologici.

Ma l’intensità del campo magnetico non è l’unico criterio per definire le caratteristiche di un’apparecchiatura: infatti, un’apparecchiatura da 1.5 T dotata di gradienti potenti, di bobine adeguate e di software evoluto può avere prestazioni diagnostiche superiori a quelle di un’apparecchiatura 3T “entry level”.

Al contempo non emergono in letteratura, se non in ambiti circoscritti, grandi differenze nelle potenzialità diagnostiche tra l’utilizzo di apparecchiature da 1.5T con quelle da 3T, anche per lo scarso numero di pubblicazioni comparative di qualità.

Non deve sfuggire, quindi, che l’attuale crescente diffusione delle 3T, in specie in ambito privato, risponde non raramente più a ragioni di marketing che non a reali esigenze cliniche. Da questo deriva il rischio che, sia tra i cittadini sia i sanitari, si diffonda l’opinione, in larga misura infondata, che risulti più opportuno eseguire un esame con un’apparecchiatura a 3T che non con una a 1.5T; questo può nel tempo determinare disorientamento nei pazienti indirizzandoli ancora una volta verso quei centri (spesso privati), che hanno più rapidamente investito in questa tecnologia, a prescindere da criteri oggettivi di appropriatezza.

Inoltre, a fronte di un documentato ed esteso utilizzo inappropriato, la scarsità di RM in ambito pubblico comporta la difficoltà (quando non l’impossibilità) di chiudere il percorso diagnostico nell’ambito della stessa struttura o ASL richiedente, dirottando il paziente strutture convenzionate (spesso in modo autonomo) senza garanzia che la prestazione sia eseguita e refertata secondo i protocolli e le LG concordate per quello specifico percorso.

Per le considerazioni fatte sopra, se il sistema pubblico non investe in RM, nella direzione di un riequilibrio tra il comparto pubblico e quello accreditato, anche e soprattutto nella tipologia 3T, disorientamento, inappropriatezza e perdita della continuità di cura rischiano di aggravarsi.

Combinando questi elementi con i dati regionali di produzione e obsolescenza tecnologica, è possibile programmare una più corretta ed efficace distribuzione delle tecnologie, tale da garantire che l’investimento si dimostri produttivo nel tempo, rispondendo ai reali bisogni di salute del territorio.