Silvia Magnaldi - Specialista in Radiologia - Blog di Medicina, Attualità e Sport

Ottavio Davini è nato il 2.5.58 a Torino, dove vive. Sposato – molto felicemente – con due figli ormai grandi e indipendenti, è da poco pensionato e nonno (ed è piuttosto entusiasta di entrambe le cose).

Entrato alle Molinette di Torino da studente nel 1980, ci è rimasto per tutta la sua vita professionale, prima da Specializzando in Radiologia, poi come Assistente, quindi come Direttore della Radiologia del DEA. Dal 2006 al 2011 si ritrova Direttore Sanitario dello stesso Ospedale, esperienza incredibilmente formativa, che ha cambiato radicalmente la sua visione del mondo. A fine mandato torna Direttore della Radiologia (un reparto più grande, costituito da tre Strutture accorpate), per poi succedere a Giovanni Gandini come Direttore del Dipartimento di Diagnostica per Immagini, ruolo ricoperto fino alla pensione (31.12.2019).

Oltre alle tradizionali pubblicazioni e capitoli di libri, dedicati all’ambito radiologico e alle politiche sanitarie, Ottavio Davini si è occupato molto di valutazione delle tecnologie (HTA), con due mandati nel CD della SIHTA, dove adesso è componente del Comitato Tecnico Scientifico, presieduto da W. Ricciardi. È componente anche del CD della SIRM.

Al di fuori dell’ambito professionale, amando la lettura da sempre, Ottavio ha provato a farsi anche scrittore. Per la narrativa ha pubblicato con Nutrimenti la spy story mediterranea “Inversione di rotta” (2005) e con Neos Edizioni il noir torinese “I piedi di Madeleine” (2011). Ha inoltre collaborato a molte edizioni di diverse antologie di racconti della Neos. Inevitabilmente ha affrontato temi sanitari, con il saggio “Il prezzo della salute” (Nutrimenti, 2013, prefazione di I. Marino), sulla sostenibilità della medicina moderna, e, nel 2020, con “Nella bolla del virus” (Neos), una cronaca del periodo più duro del lockdown. A settembre 2021 è uscito il libro più attuale, “La medicina che non c’è” (Edizioni Dedalo), sulla difficoltà a capire e comunicare la scienza.

L’altra grande passione di Ottavio è il mare; velista da giovane, da vent’anni coccola la sua piccola casa bianca con le finestre blu su un’isola delle Cicladi, dove si è scatenato come bricoleur amatoriale.

Al Dr. Davini ho chiesto di parlarmi un po’ di politica sanitaria, e più precisamente di appropriatezza allocativa, che credo sia un tema di enorme interesse in questo periodo storico.

Grazie, Ottavio, è un piacere oltre che un onore ospitarti. Buona lettura a tutti.

Comitato Direttivo SIRM
Comitato Tecnico Scientifico SIHTA

Si parla frequentemente – anche se non abbastanza – di appropriatezza prescrittiva delle prestazioni sanitarie, rappresentando quelle inappropriate o francamente inutili non solo una fonte di spreco per la collettività (non dissimile da quelli di cui giustamente ci lamentiamo spesso con le Istituzioni) ma anche un rischio potenziale per la salute. Da prestazioni inappropriate discendono infatti meccanismi come l’overdiagnosis, l’attivazione a cascata di ulteriori indagini, l’overtreatment e, per le prestazioni che utilizzano radiazioni ionizzanti, il rischio biologico.

Ma esiste un’altra forma di inappropriatezza non meno grave ma più subdola, difficile da intercettare perché spesso – quando in eccesso – presentata come un “beneficio per i cittadini” e per individuare la quale è necessaria una particolare attenzione: l’inappropriatezza allocativa. Con questo termine ci si riferisce a una distribuzione di tecnologie sul territorio non coerente con i reali bisogni di salute della cittadinanza e che produce una cronica inefficienza in termini produttivi nonché potenziali danni alla salute.

Perché è importante sottolinearla con particolare enfasi in questo momento?

Perché il PNRR offre un’opportunità irripetibile per il rinnovo del parco tecnologico della diagnostica per immagini nel nostro Paese, ed è un’opportunità che non va sprecata.

E non sprecarla significa avere una visione più ampia di quella alla quale siamo abituati: è pleonastico, come viene sottolineato da più parti, che in primo luogo occorra pensare a sostituire le apparecchiature obsolete: tecnologie “datate” comportano meno sicurezza e minor “output” nell’unità di tempo (quindi minor efficienza produttiva). E quello dell’obsolescenza è un problema serio[1], che colloca il nostro Paese nella parte bassa della classifica europea; si deve supporre che la previsione di acquisizione presente nel PNRR sia stata calcolata sulla base principalmente di questo dato.

Ma ampliare lo sguardo significa ragionare su fabbisogno reale e appropriatezza allocativa, anche in funzione della tipologia di apparecchiatura.

Non basta quindi pensare che sostituire le apparecchiature obsolete sia sufficiente per raggiungere l’obiettivo: occorre una valutazione attenta, basata sui principi e i metodi dell’HTA (Health Technology Assessment)[2]. Ed è possibile farlo. A livello regionale si dispone di tutti i dati necessari: distribuzione sul territorio, tipologia e dati di produzione delle singole tecnologie, tempi di attesa medi per le diverse prestazioni, caratteristiche dei luoghi di erogazione. Non solo: molte Regioni hanno già condotto analisi HTA centrate sul fabbisogno delle diverse tecnologie in relazione alle caratteristiche del territorio, alla prevalenza delle patologie e alla domanda non intercettata.[3],[4],[5],[6]

Un buon esempio, per analizzare i dati, è rappresentato dalla Risonanza Magnetica (RM).

I dati assoluti di numerosità delle tecnologie ci collocano da anni ai primi posti della classifica OCSE Europa (Fig.1), mentre quelli relativi al numero di esami per abitante ci riportano nella media (Fig.2).

Ne consegue, come è intuitivo, che il tasso di utilizzo medio delle singole attrezzature sia basso (significativamente inferiore alla media europea): nel 2018 in Italia ogni RM erogava – mediamente – 2.570 esami, a fronte dei 4.309 della Germania, dei 5.371 della Spagna e degli 8.095 della Francia.

La fotografia è preoccupante: chiunque abbia lavorato in Centri importanti sa che la produzione è nettamente superiore (almeno il doppio) a quella riportata nel Database Eurostat. Ne deriva che molte apparecchiature abbiano una produzione vistosamente inferiore, su livelli che quindi non solo comportano un’evidente inefficienza produttiva ma rischiano anche di associarsi a un livello qualitativo insufficiente, per la nota regola che correla output con qualità.

Ecco perché l’analisi regionale deve essere condotta con rigore: la sostituzione di una tecnologia obsoleta in un centro che eroghi un numero di prestazioni significativamente inferiore al benchmark[7] potrebbe non essere opportuna; al contrario risulterebbe indicato concentrare le tecnologie in centri che dimostrino di avere una capacità produttiva adeguata.

A questo intervento – che deve comunque tenere conto delle caratteristiche del territorio, e quindi delle possibilità di accesso da parte dei cittadini ai servizi – si deve associare una valutazione della tipologia di apparecchiatura che sia coerente con le caratteristiche del luogo di erogazione.

Un’allocazione corretta delle tecnologie (in chiave non solo quantitativa ma anche geografica e qualitativa), per evitare di essere improduttiva e inappropriata, deve utilizzare a pieno gli strumenti e le metodologie dell’HTA.

Sempre facendo riferimento al caso della RM, la domanda di ricerca è formulabile in questi termini: “Qual è il fabbisogno regionale di apparecchiature RM, suddivise per intensità di campo magnetico (1.5 o 3 T), tenendo conto delle indicazioni cliniche e dei dati demografici ed epidemiologici?”

La letteratura fornisce ampia dimostrazione degli ambiti in cui risulti appropriato il ricorso a indagini RM, che vanno correlati agli elementi epidemiologici di ogni Regione.

Esistono poi considerazioni di carattere generale: innanzitutto, tecnologie allo stato dell’arte consentono un significativo miglioramento delle performance diagnostiche e un incremento importante dell’output (pazienti esaminabili nell’unità di tempo); questo parametro va considerato nel momento in cui si sostituisca un’apparecchiatura obsoleta.

La letteratura più recente ridimensiona molto la preoccupazione sulla sicurezza per pazienti e operatori delle RM a 3T, così come la differenza economica di acquisizione tra 1.5 e 3 T si è ridotta nel tempo.

Si deve anche considerare che, in questa fase storica, l’industria investe preferenzialmente sulla tecnologia 3T, ricorrendo a un’unica piattaforma (in modo analogo a quanto si verifica in altri ambiti industriali, come per esempio quello dell’automobile) per raggiungere maggiori economie di scala. Ne deriva che, sul lungo termine, per queste apparecchiature saranno disponibili con maggiore facilità aggiornamenti tecnologici.

Ma l’intensità del campo magnetico non è l’unico criterio per definire le caratteristiche di un’apparecchiatura: infatti, un’apparecchiatura da 1.5 T dotata di gradienti potenti, di bobine adeguate e di software evoluto può avere prestazioni diagnostiche superiori a quelle di un’apparecchiatura 3T “entry level”.

Al contempo non emergono in letteratura, se non in ambiti circoscritti, grandi differenze nelle potenzialità diagnostiche tra l’utilizzo di apparecchiature da 1.5T con quelle da 3T, anche per lo scarso numero di pubblicazioni comparative di qualità.

Non deve sfuggire, quindi, che l’attuale crescente diffusione delle 3T, in specie in ambito privato, risponde non raramente più a ragioni di marketing che non a reali esigenze cliniche. Da questo deriva il rischio che, sia tra i cittadini sia i sanitari, si diffonda l’opinione, in larga misura infondata, che risulti più opportuno eseguire un esame con un’apparecchiatura a 3T che non con una a 1.5T; questo può nel tempo determinare disorientamento nei pazienti indirizzandoli ancora una volta verso quei centri (spesso privati), che hanno più rapidamente investito in questa tecnologia, a prescindere da criteri oggettivi di appropriatezza.

Inoltre, a fronte di un documentato ed esteso utilizzo inappropriato, la scarsità di RM in ambito pubblico comporta la difficoltà (quando non l’impossibilità) di chiudere il percorso diagnostico nell’ambito della stessa struttura o ASL richiedente, dirottando il paziente strutture convenzionate (spesso in modo autonomo) senza garanzia che la prestazione sia eseguita e refertata secondo i protocolli e le LG concordate per quello specifico percorso.

Per le considerazioni fatte sopra, se il sistema pubblico non investe in RM, nella direzione di un riequilibrio tra il comparto pubblico e quello accreditato, anche e soprattutto nella tipologia 3T, disorientamento, inappropriatezza e perdita della continuità di cura rischiano di aggravarsi.

Combinando questi elementi con i dati regionali di produzione e obsolescenza tecnologica, è possibile programmare una più corretta ed efficace distribuzione delle tecnologie, tale da garantire che l’investimento si dimostri produttivo nel tempo, rispondendo ai reali bisogni di salute del territorio.

 

Figura 1 – numero RM per milione di abitanti- OECD Europe – Health at glance 2018

Figura 2 – esami RM per 1.000 abitanti – OECD Europe – Health at glance 2020

3 Commenti

  1. Stefania Ianniello

    Per chi, come me, ha avuto la grandissima opportunità di conoscere e, nell’ambito della Sezione di Urgenza, poter collaborare con il Dott.Davini, è un vero piacere leggere queste argute, profonde, sagge valutazioni.
    Sarebbe un grandissimo valore aggiunto se Professionisti e Persone di questo Valore venissero coinvolte dai decisori politici. Grazie Ottavio.

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  2. Bortolo Perin

    Sono perfettamente d’accordo con il dottor Davini. Ho vissuto in prima persona le difficoltà oggettive nel programmare l’acquisto delle apparecchiature per il nuovo ospedale nel quale siamo convogliati nel 2015

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  3. Filippo Barbiera

    Sono completamente d’accordo anche se oltre la quantità si dovrebbe considerare la tipologia di esami che vengono eseguiti
    Infatti un conto è allocare risorse umane e tecnologiche per fare esami alla portata di tutte le macchine e reparti tipo colonna e muscolo scheletrico, un altro conto è allocare le stesse risorse per fare rm cardio, addome, pelvi, prostata etc..

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